Marja Ala-Houhala, dosentti, lastentautien- ja lastennefrologian erikoislääkäri,
TAYS, Lastenklinikka
Taustaa
Synnynnäinen nefroosi (=valkuaisainevirtsaisuus) on suomalaiseen tautiperintöön kuuluva sairaus, joka aiheuttaa vastasyntyneelle lapselle massiivisen valkuaisaine-erityksen virtsaan. Synnynnäisen nefroosin syntymekanismeista on saatu runsaasti uutta tietoa viimeisten kymmenen vuoden aikana. Sairauden diagnostiikan lisäksi tutkihoidot ovat kehittyneet merkittävästi, mikä on parantanut synnynnäistä nefroosia sairastavien lasten ennustetta ja elämänlaatua.
Yleisyys ja syntymekanismi
Synnynnäisen nefroosin yleisyys on noin 1/8200 raskautta, ja uusia sairaita lapsia syntyy Suomessa noin 2–4 vuodessa. Sairaus periytyy peittyvästi eli geenivirhe siirtyy kummaltakin vanhemmalta. Poikkeava geeni (NPHS1) sijaitsee kromosomissa 19. Suomessa yleisimmin todetut geenivirheet ovat FIN-major ja FIN-minor. Näiden geenivirheiden tyypillä ei ole todettu olevan suurta merkitystä lapsen oireistoon ja hoitoon. NPHS1 geenin mutaatio aiheuttaa munuaisten mikroverisuonten seinämän rakenteessa poikkeavuuden, joka puolestaan johtaa valkuaisaineiden lisääntyneeseen eritykseen virtsaan.
Oireet ja sairauden toteaminen
Synnynnäistä nefroosia sairastavat lapset alkavat oireilla jo raskauden aikana. Voimakas valkuaisaineiden menetys virtsaan aiheuttaa verenvalkuaisainepitoisuuden pienenemisen ja turvotusten muodostumisen. Synnynnäistä nefroosia sairastavat lapset syntyvät yleensä lievästi ennenaikaisina (noin 3–5 viikkoa) ja he ovat yleensä jo syntyessään turvoksissa. Lapsiveden määrä on yleensä runsas. Voimakkaat turvotukset ilmaantuvat vastasyntyneelle viimeistään muutaman viikon iässä, ja sairaus todetaan näiden oireiden perusteella yleensä viimeistään kuukauden iässä. Diagnoosi voidaan varmistaa geenitutkimuksen avulla. Samaa menetelmää voidaan käyttää sikiödiagnostiikassa istukka- tai lapsivesinäytteen tutkimiseen.
Hoito
Synnynnäisen nefroosin ainoa parantava hoito on munuaisten poisto ja munuaisensiirto. Munuaisten poisto tehdään yleensä noin puolen vuoden iässä ja munuaisensiirto voidaan toteuttaa lapsen ollessa yli 9–10 kg painoinen.
Ennen munuaisten poistoa (nefroosivaihe) virtsaan erittyy valkuaisaineiden lisäksi lukuisia hormoneja (esim. kilpirauhashormoni), kivennäis- ja hivenaineita, vasta-aineita ja hyytymistekijöitä. Nefroosivaiheessa hoito on pääasiassa edellä mainittujen menetysten korvaamisesta, joka toteutetaan antamalla lapsille suonensisäisiä albumiinitankkauksia yhdestä kolmeen kertaa vuorokaudessa ja korvaamalla virtsaan menetettyjä normaaliin kasvuun ja kehitykseen tarvittavia aineita ja ravinteita. Munuaisten poiston jälkeen menetyksen virtsaan loppuvat ja albumiinitankkaukset voidaan lopettaa.
Dialyysivaihe eli keinomunuaishoito toteutetaan ensisijaisesti peritoneaalidialyysi- eli vatsakalvo- eli pussidialyysihoitona. Dialyysihoito on välivaihe ennen munuaisen siirtoa. Ennen dialyysihoidon aloitusta on varmistettava (pretransplantaatio-tutkimukset), että lapsella ei ole perussairautta tai muuta syytä, joka voisi olla este myöhemmin tehtävälle elinsiirrolle.
Dialyysihoidon aloitus tapahtuu Lasten ja nuorten sairaalassa (LNS) Helsingissä. Dialyysikatetri laitetaan noin 2–3 viikkoa ennen munuaisten poistoa. Tällä tavalla varmistetaan, että lapsi on toipunut katetrin asettamiseen tarvittavasta toimenpiteestä, ja että katetri on asettunut hyvin paikalleen eikä katetrin tyvestä tule vuotoa dialyysia aloitettaessa. Dialyysihoito aloitetaan vaiheittain munuaisten poiston jälkeen yleensä ympärivuorokautisella dialyysilla.
Vatsakalvodialyysin periaatteena on poistaa elimistölle haitallisia kuona-aineita vatsaontelon sisään lasketun dialyysinesteen välityksellä. Kuona-aineet siirtyvät vatsakalvon mikroverisuonista dialyysinesteeseen joka sitten lasketaan ulos ja korvataan uudella, puhtaalla nesteellä. Dialyysineste poistaa kuona-aineiden lisäksi elimistöstä myös ylimääräisen nesteen, joka muutoin poistuisi virtsana. Sisään- ja ulosvalutuksia toistetaan 8–12 kertaa vuorokaudessa.
Dialyysikoneen avulla tehtäviin yödialyyseihin pyritään siirtymään mahdollisimman nopeasti. Tämä mahdollistaa hoidon kotona ja antaa lapselle aikaa päiväaikana tapahtuvaan normaaliin leikkiin ja kehitykseen. Koska munuaiset on poistettu ja lapsi ei virtsaa, nesteen kertymisen vuoksi joudutaan tekemään iltapäivällä 2–3 vaihtoa käsidialyysillä (T Hölttä: Peritoneaalidialyysihoito). Dialyysihoitoa jatketaan kunnes munuaisensiirto on tehty.
Ravitsemuksen suunnittelu on synnynnäistä nefroosia sairastavilla lapsilla erittäin tärkeää heti vastasyntyneisyyskaudesta lähtien. Nefroosivaiheessa pyritään turvaamaan riittävä valkuaisaineiden ja kalorien saanti huomioiden valkuaismenetyksestä johtuva rasva-aineenvaihdunnan häiriö. Munuaisten poiston jälkeen (dialyysivaihe) valkuaisaineiden saantia on puolestaan rajoitettava liiallisen urean muodostumisen estämiseksi. Tämän vuoksi säännölliset käynnit ravitsemussuunnittelijalla ovat tärkeitä (A Paganus: Munuaisentoiminnan vajaus ja ravitsemus Ravitsemus).
Erityisesti munuaisten poiston jälkeen nefroosilapsilla esiintyy runsaasti pahoinvointia ja oksentelu. Tässä vaiheessa syöminen tapahtuu ainakin osittain nenämahaletkun avulla. Toisinaan apuna käytetään vatsanpeitteen läpi suoraan mahalaukkuun asetettavaa syöttöletkua eli gastrostoomanappia (PEG) syömisen helpottamiseksi. Syömisen opettelussa ja ohjauksessa puheterapeutti antaa merkittävää apua.
Munuaisensiirto ja sen jälkeinen vaihe
Munuaisensiirto voidaan tehdä lapsen painaessa vähintään 9–10 kg. Munuaissiirto voidaan tehdä ns. omaissiirtona, jolloin siirtomunuainen saadaan terveeltä vanhemmalta tai yli 18-vuotiaalta sisarukselta. Suurin osa elinsiirroista tehdään aivokuolleelta luovuttajalta (cadaver-luovuttaja) saadulla munuaisella. Siirtomunuainen asetetaan alavatsalle suoliluukuoppaan yleensä oikealle puolelle. Munuaissiirron jälkeen potilas tarvitsee hyljinnänestolääkitystä siirteen hyljintäreaktion eli rejektion estämiseksi (T Jahnukainen: Lasten elinsiirron jälkeinen hyljinnänestolääkitys Elinsiirteen hyljintä ja lääkkeet). Hyljinnänestolääkitys eli immunosupressiivinen hoito on elinikäinen
Kaikki lasten ja nuorten elinsiirtoleikkaukset ovat keskitetty Suomessa HYKS:n Lasten ja nuorten sairaalaan. Siirron saaneiden lasten ja nuorten seuranta tapahtuu yhteistyössä lapsen lähisairaalan, yliopistosairaalan ja HYKS:n LNS:n yhteistyössä. Seuranta on moniammatillista tiimityöskentelyä. Kokonaisvaltaisella hoidolla pyritään saavuttamaan lapsen ja nuoren mahdollisimman normaali kasvu ja kehitys, sekä henkinen että motorinen kypsyminen. Kansainvälisen vertailun mukaan Suomessa lapsille tehdyt munuaisensiirtoleikkaukset ja siirteiden toiminta ovat korkeaa kansainvälistä tasoa.
Lopuksi
Synnynnäinen nefroosi on vaikea synnynnäinen sairaus, jonka diagnostiikka ja hoito ovat kehittyneet merkittävästi. Toistaiseksi sairauden ainoa parantava hoito on munuaissiirto. Hoidon eri vaiheet (nefroosivaihe sairaalassa, dialyysivaihe, munuaisensiirtoleikkaus, elinikäinen hyljintää estävä lääkitys ja kontrollikäynnit) saattavat muodostua lapselle ja perheelle raskaiksi ajoiksi ja voivat altistaa lapsen vakavillekin fyysisille ja henkisille komplikaatioille. Sairauden hoito vaatii lapselta, perheeltä ja hoidosta vastaavalta työryhmältä saumatonta yhteistyötä. Näin pystytään luomaan parhaat edellytykset lapsen normaalille kasvulle ja kehitykselle vaikean sairauden aikana. Niinpä synnynnäistä nefroosia sairastavien lasten elämänlaatu on nykyisellään varsin hyvä.